【功效】
    治疗男性阴茎勃起功能障碍。viagra以现代高科技制药方法，浓缩精制而成的壮阳之极品，对于阳痿、早泄、勃起能力、勃起坚度，持久能力效果显著。

【规格】50mg

【成分】枸橼酸西地那非（sildenafil citrate）

【生产厂商】美国辉瑞制药厂

    辉瑞公司日前宣布，“伟哥”(viagra)使用说明书的修改已得到美国食品及药物管理局（fda）的批准，修改后的使用说明书提供了最新的医疗消息，可以帮助医生更好地诊断和治疗男性勃起功能障碍。

【药品名称】 枸橼酸西地那非片 
【英文名称】 sildenafil citrate tablets 
【药品别名】 伟哥(万艾可，viagra)
本品主要成分及化学名称：1-[4-乙氧基-3-[5-（6，7-二氢-1-甲基-7-氧代-3-丙基-1h-吡唑并[4，3d]嘧啶）]苯磺酰]-4-甲基哌嗪枸橼酸盐 
【性状】 本品为浅蓝色菱形薄膜衣,除去薄膜衣后为白色结晶粉末。
【药理作用】 
    本品是治疗阴茎勃起功能障碍（ed）的口服药。它是西地那非枸橼酸盐，一种对环磷酸鸟苷（cgmp）特异的5型磷酸二酯酶（pde5）选择性抑制剂。作用机制：阴茎勃起的生理机制涉及性刺激过程中阴茎海绵体内一氧化氮（no） 的释放。no激活鸟苷酸环化酶导致环磷酸鸟苷（cgmp）水平增高，使海绵体内平滑肌松弛，血液充盈。

    药效学 西地那非对阴茎勃起反应的作用：西地那非（sildenafil，viagra,万艾可）是高度选择性磷酸二酯酶5(pde5)抑制剂，pde5在阴茎海绵体中高度表达，而在其它组织中（包括血小板、血管和内脏平滑肌、骨骼肌），表达低下。西地那非通过选择性抑制pde5，增强一氧化氮(no)－cgmp途径，升高cgmp水平而导致阴茎海绵体平滑肌松弛，使勃起功能障碍患者对性刺激产生自然的勃起反应。勃起反应一般随西地那非 剂量和血浆浓度的增加而增强。实验显示，药效可持续至4小时，但反应较2小时时弱。 西地那非对心肌的反应：不论正常或病变的心脏传导组织、心肌细胞、内皮细胞、淋巴组织中均不存在pde5,因而西地那非（pde5抑制剂）无正性肌力作用，不能直接 影响心肌收缩功能。

    西地那非对心脏参数的影响：正常男性志愿者单剂口服西地那非100mg，未发生有临床意义的心电图改变。8位稳定性缺血性心脏病患者在swan－ganz导管监测下， 分4次静脉注射了总量为40mg的西地那非，结果：静息状态下，患者的收缩和舒张压 较基线时分别下降了7%和10%。静息右心房、肺动脉压、肺动脉楔压和心排出量分别 平均下降28%、28%、20%和7%。尽管此静脉注射剂量较健康男性志愿者单剂口服西地那非100mg的平均峰值血药浓度高2～5倍，但患者运动时上述的血流动力学应答仍存在。

    西地那非对血压的反应：健康男性患者单剂口服西地那非100mg，导致卧位血压下降（平均最大幅度8.4/5.5mmhg）服药后1-2小时血压下降最明显，服药后8小时与 安慰剂组无差别。25mg、50mg、100mg西地那非对血压的影响相似，似与药物剂量和 血药浓度无关。同时服用硝酸酯类药物的患者降压作用更大。低血压（90/50mmhg）和硝酸酯类或提供硝酸根的药物是应用西地那非的严格禁忌证。西地那非对血压的最大作用发生在约服药后1小时，即与药物血浆峰值一致。因此，在西地那非的血浆药物峰值 浓度时，性活动可能诱发心脏事件。虽然西地那非引起的低血压反应轻而短暂（一般4小时内血压回到基线），但西地那非和硝酸酯类间的相互作用可产生明显的和更长时间 的血压降低。西地那非半衰期短，24小时内（约6个半衰期）可洗脱药物。美国心脏学院和美国心脏学会已明确指出24小时内使用过硝酸酯类药物者禁用西地那非。

    西地那非对视觉的影响：研究表明，服用2倍于最大推荐剂量的药物时，本品对视力、视网膜电流图、眼压和视乳头大小无影响。可能偶尔存在蓝/绿颜色辨别异常。无论单独使用或与阿司匹林合用，本品对人出血时间没有影响。体外实验中，本 品增强硝普钠（no供体）的抗人类血小板凝聚作用。在麻醉下的家兔，肝素与西地那 非合用对出血时间的延长有叠加作用，但未进行过类似的人体研究。 健康志愿者单剂口服西地那非100mg后，精子的活动力和形态未受影响。

【药代动力学】 
    西地那非口服后吸收迅速，绝对生物利用度约40%。其药代动力学参数在推荐剂 量范围内与剂量成比例。消除以肝脏代谢为主（细胞色素p450同功酶3a4途径），生 成一有活性的代谢产物，其性质与西地那非近似，细胞色素p450同功酶3a4（cyp450 3a4）的强效抑制剂（如红霉素、酮康唑、伊曲康唑）以及细胞色素p450（cyp450） 的非特异性抑制物如西咪替丁与西地那非合用时，可能会导致西地那非血浆水平升高。 西地那非及其代谢产物的消除半衰期约4小时。空腹状态给予25～100mg时，约1小 时内达最大血浆浓度（cmax）127～560ng/ml。西地那非或它的主要代谢产物n-去甲基 代谢产物（n-desmethyl）对pde5选择性强度约为50%，蛋白结合率为96%。在总西地那非最大血浆浓度时，游离西地那非cmax是22ng/ml。口服或静脉给药后，西地那 非主要以代谢产物的形式从粪便中排泄（约为口服剂量的80%），一小部分从尿中排泄 （约为口服剂量的13%）。 
    特殊人群的药代动力学：老年人：健康老年志愿者（≥65岁）的西地那非清除率 降低，游离血药浓度比年青健康志愿者（18－45岁）约高40%。 
    肾功能不全：有轻度（肌酐清除率等于50-80ml/分）和中度（肌酐清除率等于 30-49ml/分）肾损害的志愿受试者单剂口服西地那非50mg的药代动力学没有改变。重 度肾损害（肌酐清除率等于≤30ml/分）的志愿受试者，西地那非的清除率降低，与无 肾脏受损的同年龄组志愿者相比，药时曲线下面积（auc）和cmax几乎加倍。 
肝功能不全：肝硬变（child-pugh 分级a级和b级）志愿受试者的西地那非清除 率降低，与同年龄组无肝损害的志愿者相比，auc和cmax分别增高84%和47%。 因此，年龄65岁以上、肝功能损害、重度肾功能损害会导致血浆西地那非水平升 高。这类患者的起始剂量以25mg为宜。

【适应症】 适用于治疗阴茎勃起功能障碍（ed）

【用法用量】 
    对大多数患者，推荐初始剂量为50mg，在性活动前约1小时服用；但在性活动前0.5～ 4小时内的任何时候服用均可。基于药效和耐受性，剂量可增加至100毫克（最大推荐 剂量）或降低至25毫克。每日最多服用1次。 
    下列因素与血浆西地那非水平（auc）增加有关：年龄65岁以上（增加40%）、 肝脏受损（如肝硬化，增加80%）、重度肾损害（肌酐清除率﹤30ml/分，增加100%）、 同时服用强效细胞色素p450 3a4抑制剂（酮康唑、伊曲康唑增加200%）、红霉素增加 182%、saquinavir增加210%。由于血浆水平较高可能同时增加药效和不良事件发生率， 故这些患者的起始剂量以25mg为宜。研究表明，hiv蛋白酶抑制剂ritonavir可使西地那非血药水平显著增高（auc增 加了11倍）。有鉴于此，建议服用ritonavir的患者，每48小时内用药剂量最多不超过 25mg。

【不良反应】 
    头痛、潮红、消化不良、鼻塞及视觉异常等。视觉异常为轻度和一过性的，主要表现为视物色淡、光感增强或视物模糊。

【禁忌症】 
    服用任何剂型硝酸酯类药物的患者，无论是规律或间断服用，均为禁忌症。对西地那非（万艾可）中任何成分过敏的患者禁用。

【注意事项】 
    西地那非-硝酸酯类影响血压的相互作用，可从给药开始持续到整个6小时的观察期内。所以，在任何情况下，联合给予西地那非和有机硝酸酯类或提供no类药物（如硝 普钠）均属禁忌。 
    以下患者慎用西地那非：阴茎解剖畸形（如阴茎偏曲、海绵体纤维化、peyronie氏病）， 易引起阴茎异常勃起的疾病（如镰状细胞性贫血、多发性骨髓瘤、白血病）。其他治疗 勃起功能障碍的方法与本品合用的安全性和有效性尚未研究，不推荐联合使用。 在已有心血管危险因素存在时，用药后性活动有发生非致命性/致命性心脏事件的 危险。在性活动开始时如出现心绞痛、头晕、恶心等症状，须终止性活动。国外批准本 品上市后，有少量勃起时间延长（超过４小时）和异常勃起（痛性勃起超过６小时）的 报告。如持续勃起超过４小时，患者应立即就诊。如异常勃起未得到即刻处理，阴茎组织将可能受到损害并可能导致永久性勃起功能丧失。 西地那非对性传播疾病无保护作用。

【老年患者用药】 
    健康老年志愿者（≧65岁）的西地那非清除率降低。血药浓度较高，可能同时增加不良事件的发生，故起始剂量以25mg为宜。

【药物相互作用】 
    其他药物对西地那非的作用： 
    体外实验：本品代谢主要通过细胞色素p450 3a4（主要途径）和2c9（次要途径）, 故这些同功酶的抑制剂会降低西地那非的清除。 
    体内实验：健康志愿者同时服用本品50mg和西咪替丁（一种非特异性细胞色素 p450抑制剂）800mg，导致血浆内西地那非浓度增高56%。 
    单剂西地那非100mg与细胞色素p450 3a4的特异性抑制剂红霉素（500mg，一日 两次，共5天达到稳态）合用时，西地那非的药时曲线下面积（auc）升高182%； 单剂西地那非100mg与另一种cyp450 3a4抑制剂hiv蛋白酶抑制剂saquinavir合用， 达到稳态时（1200mg，一日三次），则后者的cmax提高140%，auc增加210%，西地那非不影响后者的药代动力学；酮康唑、伊曲康唑等更强效的cyp450 3a4抑制剂， 上述作用可能更大；当与cyp450 3a4抑制剂 （如酮康唑、红霉素、西咪替丁）合用时，西地那非的清除率降低。可预测同时服用cyp450 3a4的诱导剂（如利福平）将 降低血浆西地那非水平。 
    单剂抗酸药（氢氧化铝/氢氧化镁）对本品生物利用度没有影响；cyp450 2c9抑制 剂（如甲苯磺丁脲、华法令）、cyp450 2d6抑制剂（如选择性5－羟色胺再摄取抑制剂、> 三环抗抑郁药）、噻嗪类药物及噻嗪类利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、钙通道阻滞 剂等，对西地那非的药代动力学没有影响。 
    襻利尿剂和保钾利尿剂可使西地那非活性代谢产物（n－去甲基西地那非）的auc 增加62%，而非选择性 受体阻滞剂使其增加102%。这些对西地那非代谢产物的影响不会引起临床变化。

西地那非对其他药物的作用： 
    体外实验：本品是一种细胞色素p450 1a2、2c9 、2c19、2d6 、2e1和3a4（ic50 ＞150μm）的弱抑制剂。由于服用推荐剂量西地那非后其血浆峰浓度约为1μm，故西地那非不会改变这些同功酶作用底物的清除。 
    体内试验：高血压患者同时服用西地那非（100mg）和氨氯地平5mg或10mg，仰 卧位收缩压平均进一步降低8mmhg，舒张压平均进一步降低7mmhg。未发现经cyp450 2c9代谢的甲苯磺丁脲（250mg）和华法令（40mg）与西地那非有明显的相互作用。西地那非（50mg）不增加阿司匹林（150mg）所致的出血时间延长。健康志愿者平均最大血 浆酒精浓度为0.08%时，西地那非（50mg）不增强酒精的降压作用。西地那非（100mg）不影 响hiv蛋白酶抑制剂saquinavir、 ritonavir稳态时的药代动力学，后二者都是cyp450 3a4的底物。

【药物过量】 
    当发生药物过量时，应根据需要采取常规支持疗法。因西地那非与血浆蛋白结合率高，故肾脏透析不会增加清除率